[ Main Page | Editorial | About | Table of Contents | Archive | Search | Instructions to Authors |Sponsor | E-Mail ]
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
2008, Volume 25, Number 4, Page(s) 283-289
[ Abstract ] [ Turkish ] [ Similar Articles ] [ Mail to Author ] [ Mail to Editor ]
Ultrasonic Bone Curette For Bone Resection in Neurosurgery
Zekai SEÇKİN1, Gıyas AYBERK1, Alpaslan EYLEN1, Emine Kalkan AKÇAY2, M.Faik ÖZVEREN1
1Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Nöroşirürji Kliniği, Ankara
2Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Göz Kliniği, Ankara
Summary
Objective: The advantages of the ultrasonic bone curette which has been recently started to be used in neurosurgical operations is emphasized.

Methods: Ultrasonic bone curette was used in 7 cases which has been operated in our clinic between 2006-2007. These cases were basilar artery tip aneurysm, type 1 diastematomyelia, pontocerebellar angle tumor, orbital tumor, lombar spinal stenosis, tuberculum sella meningioma, giant internal carotid artery aneurysm of the cavernous sinus respectively.

Results: The posterior clinoid process in basilar artery aneurysm, the bone spicule in diastematomyelia, the posterior wall of acustic canal in pontocerebellar angle tumor,the roof of optic canal in orbital tumor, the anterior clinoid process in giant internal carotid artery aneurysm were removed with ultrasonic bone curette. In tuberculum sella meningioma the calcificated tumor was removed Simpson grade III.

Conclusion: Compared to high speed drill the ultrasonic bone curette can be used safely and succesfully in the areas close to the dura matter, neural and vascular structures.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • Introduction
    İlk kez 18. yüzyılda, mekanik, düşük hızlı driller diş hekimliğinde kanal tedavisinde kullanılmıştır. 1925 yılında De Martel tarafından elektrikli dril geliştirilmiştir(12). 1967 yılında ise günümüzde halen kullanılan pnömotik dril bulunmuştur. Ultrasonik aspirator ise ilk kez 1947'de periodontolojide(7,12) daha sonra 1967'de oftalmolojide, 1978'de nöroşirürjide kullanıma girmiştir(5,7,12). Nöroşirürjide esas olarak tümör dokusunun çıkarılmasında yararlı olmakla birlikte(5,7), sonraları bu cihazın kemik rezeksiyon özelliği de anlaşılmıştır(12,3,5). Bu özellik kafa kaidesi cerrahisinde osteotomi için kullanımını ortaya çıkarmıştır. Hadeishi ve arkadaşları(2) anterior klineidektomi ve internal akustik kanalın açılmasında ultrasonik kemik küret kullanmışlar ve bunun avantajlarını ve klinik uygulamalarını, Nakase ve arkadaşları(7) ise spinal cerrahide kullanımının avantaj ve dezavantajlarını bildirmişlerdir. Biz literatürde tanımlanan kullanımlarına ek olarak, diastematomyeli olgumuzda kemik spikülün total çıkarılmasındaki avantajını da vurguluyoruz.
  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Methods
  • Disscussion
  • Conclusion
  • References
  • Methods
    Operasyonlarımızda ultrasonik kemik küreti olarak yıkama ve aspirasyonlu güç kaynağı içeren ayak kumandalı, el tutacaklı ve uçlu Sonopet UST-2001 kullanıldı. Kemik dokuyu kazıma ve kesme etkisi olan uçlar 1.9 ve 2.8 mm çapında, longitidunal ve torsiyonel hareket yapabilme özelliği vardı. El tutacağı kısım yıkama ve aspirasyon bölümleri (Ultrasonik kemik küret yıkamayla eş zamanlı aspirasyona izin verir) ile düz ve açılı parçalardan oluşmaktaydı(3) (Resim 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: Ultrasonik aspiratör cihazının kemik dissektör ucunun görünüşü.

    OLGU 1
    28 yaşında bayan hasta, subaraknoid kanama kliniği ile başvurdu. Serebral anjiografide yüksek yerleşimli baziller arter anevrizması saptandı (Resim 2A). Sağ pterional yaklaşımla girildi. Liliquist membranı açıldıktan sonra sağ posterior klinoid proses üzerindeki dura koterize edilip disektör ile sıyrılarak Ultrasonik kemik küret yardımıyla sağ posterior klinoid proses rezeke edildi ve anevrizma boynundan kliplendi. Posterior klinoid proses rezeksiyonu yapılan bölgeye klibin tabanının oturduğu görüldü (Resim 2B).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: A, Baziler tepe anevrizması olgusunda ameliyat öncesi serebral anjiografide posterior klinoid prosesin (ok) anevrizmanın tabanı hizasında olduğu gözleniyor. B, Aynı hastanın ameliyat sonrası anjiografisinde anevrizma klibinin rezeke edilen posterior klinoid prosesin üzerine yaslandığı görülmektedir. C, hastanın ameliyat sonrası anjiografisinde rezeke edilen anterior klinoid proses (beyaz ok )ve anevrizma klibinin posterior klinoid prosesin üzerine yaslandığı görülmektedir.

    OLGU 2
    4 yaşında kız çocuğu, doğuştan itibaren bel bölgesinde kıllanma yakınması ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde taban cildi refleksinin sağda fleksör solda extensor yanıt olmasının dışında patoloji saptanmadı. Yan Lumbosakral grafide L2-3 vertebrada füzyon, ön-arka Lumbosakral grafide L5 de füzyon defekti, Lomber manyetik rezonans görüntülemede (MRG), lomber vertebralarda segmentasyon ve füzyon anomalisi (L2-3 blok vertebra, L5 kelebek vertebra, tethered kord, alt lomberde spina bifida) mevcuttu. Tip 1 split kord malformasyonu diastematomyeli, tethered kord tanısı konulan hastanın operasyonunda kemik spurun tabanına kadar ultrasonik kemik küret yardımıyla alındı ve daha sonra L5-S1 seviyesinde bulunan filum terminale koterize edilerek kesildi (Resim 3).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 3: A, Diastematomyeli olgumuzun ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografisinde kordu ikiye ayıran kemik spikül izleniyor. B, Olgunun ameliyat sırasında çekilen fotoğrafında kemik spikülün çıkarıldıktan sonra oluşan boşluk (yıldız) ve filum terminalenin kesildiği görülüyor. Okun işaret ettiği siyah çizgi dura materin sınırlarını çizmektedir. C, Aynı olgunun ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografisinde kemik spikülün tutunduğu vertebra korpusunun tabanından itibaren alınmış olduğu izleniyor.

    OLGU 3
    54 yaşında bayan hasta, sağ kulakta işitme azlığı ve baş dönmesi ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde sağ kaş lateralinde hipoestezi ve sağda işitme azalması olan hastanın çekilen kranyal MRG'de sağ pontoserebellar köşe tümörü tespit edildi. Occipitoservikal sağ paramedian insizyonla açılarak ultrasonik kemik küret yardımıyla meatus akustikus internusun posterior kısmı rezeke edildi ve intrakanaliküler tümoral dokuya ulaşılarak çıkarıldı.

    OLGU 4
    58 yaşında bayan hasta, sağ gözde görmede azalma ve sağ gözde büyüme ile başvurdu. Hastanın nörolojik muayenesinde sağ göz kapağında propitozis mevcut idi. Çekilen MRG sonucu fibröz displazi ön tanısı konan hastanın operasyonunda optik kanalın dekompresyonu için orbitanın superior ve lateral duvarının alımında ultrasonik kemik küret kullanılarak tümör dokusu çıkarıldı.

    OLGU 5
    55 yaşında erkek hasta, bel ve her iki bacak ağrısı, yol yürüyememe yakınmaları ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde belirgin defisiti yoktu. Lomber MRG'de L3-4 ve L4-5 spinal stenoz tespit edildi. Lomber CT ile bu teşhis doğrulandı. Bilateral L4 ve L5 foraminotomiler ultrasonik kemik küret ile yapıldı. Spinal sinir kökleri dura hasarı olmadan ortaya çıkarıldı.

    OLGU 6
    48 yaşında erkek hasta 2 yıl önce tüberkülüm sella meningiomu (Resim 4A) tanısıyla opere edildi. Tümörün aşırı kalsifiye olması nedeni ile ilk operasyonda kitle çok az çıkarılabildi. İlk operasyondan 4 ay sonra görmede azalma yakınmaları ile çekilen kranyal MRG de suprasellar 4x4x4.5 cm boyutlarında rezidü kitle görüldü (Resim 4B). Kranyal bilgisayarlı tomografide kitlenin tamamen kalsifiye olduğu tespit edildi (Resim 4C). İkinci operasyonda ultrasonik kemik küret kullanılarak anterior fossa tabanına yapışık kısmı kısmen bırakılarak (Simpson Grade III) çıkarıldı (Resim 4D).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 4: A, Tüberkülüm sella meningiomu olan olgumuzun ilk ameliyat öncesi çekilen T1 ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemesinde anterior fossayı dolduran kitlenin kontrast tuttuğu izleniyor. B, Aynı olgunun ilk ameliyat sonrası alınan manyetik rezonans görüntülemesinde tümörün küçük bir bölümünün çıkarıldığı görülüyor. C, Olgunun ilk ameliyat sonrası alınan bilgisayarlı tomografi görüntüsünde kitlenin yoğun kalsifikasyonu dikkat çekiyor. D, Olgunun ikinci ameliyat sonrası erken dönemde alınan bilgisayarlı tomografisinde kalsifiye kitlenin yerinde olmadığı görülüyor.

    OLGU 7
    17 yaşında erkek hasta sağ internal karotid arter kavernöz segment dev tromboze anevrizma tanısı ile opere edildi. Anterior klinoid proses ultrasonik kemik küret yardımıyla alınarak sağ internal karotid arter oftalmik arterin distalinden ve boyunda da karotid arter bifürkasyonunun 2 cm yukarısından klipe edilerek trapping yapıldı.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Methods
  • Disscussion
  • Conclusion
  • References
  • Discussion
    Sinir sisteminde nöral yapılar kemik doku tarafından çok iyi korunmaktadır. Yüksek hızlı drillerin kullanıma girmesi ameliyat sahasının ortaya çıkarılmasını kolaylaştırılması bakımından büyük avantajlar sağlayarak yeni ameliyat tekniklerinin ortaya konulabilmesine ve özellikle kafatabanı cerrahisinde ulaşılması zor bölgelere müdahaleye olanak sağlamıştır(4,8).

    Nöroşirürjide yüksek hızlı drill kullanımı kraniotomi süresinin kısalması, dura ve beyin dokusunun yaralanma riskinin el perforatörlerine oranla azalması, kozmetik açıdan minimal hasar yapması, anterior-posterior klinoid proses gibi intrakranial kemik yapıların eksizyonunu kolaylaştırması, spinal cerrahide kullanılması kolaylıklarını getirmiştir(2,11). Ancak nöral ve vasküler yapılara çok yakın çalışıldığında yüksek hızlı drilin 2 önemli riski sözkonusudur. Birincisi ısınarak verdiği hasar, ikincisi ise çalışılan mesafenin çok küçük olması nedeniyle iatrojenik komplikasyon riskidir(7). Ayrıca oluşan kemik tozlarından dolayı enfeksiyon riskinin artması, ortamda bulunan pamuk ve pedinin kolayca drile takılarak çeşitli komplikasyonlara yol açması mümkündür(5,6). Yüksek hızlı dril kullanımı sırasında, duranın gerilmesiyle trigeminal irritasyona bağlı bradikardi gelişebilir, epidural venlerin açılmasıyla kavernoz sinüste bol miktarda kanama, kranial sinir ve önemli vasküler yaralanmalar olabilir. Bunların dışında oftalmik arter oklüzyonu, klineidektomi sırasında etmoid sinüsün açılmasına bağlı rinore, pnömosefali ve anevrizma rüptürü de literatürde bildirilmiştir(11). Bu sıkıntılar nedeniyle (özellikle) nörovasküler yapıların zengin olduğu kemik bölgelerinde dril dışında daha az zararlı olabilecek bir teknoloji arayışı söz konusu olmuştur.

    Ultrasonik kemik küretler temel olarak yüksek frekansta titreşen titanyum ucun temas ettiği dokuyu parçalaması ve aspirasyonu esasına dayanır. Dokuların yüksek frekanslı titreşime karşı hassasiyeti içerdikleri su miktarına bağlıdır. Yapısında elastin ve kollajen bulunan damarlar ve sinirler titreşimlere daha dirençlidir. Ultrasonik küretle dura materin ve diğer nöral dokuların yanında güvenle çalışılabilir. Ultrasonik cerrahi aspiratörün dura üzerinde kullanımının dura ve spinal korda etkisini göstermek amacıyla köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada %40 enerjiyle 10 sn tutulduğunda dura yüzeyinde kabarma olduğu, %60 enerjiyle 10 sn tutulduğunda durada solukluk olduğu tespit edilmiştir. %80 enerjiyle 20 sn tutulduğunda dura rüptüre olmuştur(3,9). Bu nedenle cihazı dura üzerinde sürekli kullanmamak gereklidir. Ultrasonik kemik küretin titreşimleri hem vertikal hem de sirküler hareketler içerir. Enstruman dokuya vertikal uygulandığında titreşimler dokuya doğrudan geçer. Spinal bölgede kullanımında ağır spinal kord kompresyonlarında titreşimi tampone edecek yeterli BOS olmadığından titreşim etkisi doğrudan spinal korda geçer. Yapılan deneysel ve klinik çalışmalar spinal kord hasarından kaçınmak için enstrumanın duramatere horizontal olarak uygulanması ve kuvvetli kompresyon yapılmaması gerektiğini göstermiştir(3).

    Birinci olgumuzda ultrasonik küretle istenilen oranda posterior klinoid proses rezeksiyonu sağlanmıştır. Ayrıca basiller arter tepe anevrizmasının kliplenmesi sonrasında yine klibin tabanının direkt etkisi nedeniyle 3. sinir risk altındadır. Posterior klinoid prosesin alınmasıyla açılan boşluğa anevrizma klipinin tabanının oturduğu gözlenmiştir.

    Tip 1 split kord malformasyonu, kordun iki parçaya ayrıldığı ve her birinin dura ile sarıldığı, ortasından kemik spikülün geçmesi ile karakterizedir. Genellikle kemik spikülün ortasında bir füzyon noktası bulunur. Spikül rangeour ile alınmaya çalışıldığında genellikle spur bu noktadan kırılır. Spikülün tabanının geniş olması ve üzerinde venöz pleksusun bulunması taban kısmının tam rezeksiyonunda zorluğa neden olur. Yüksek hızlı dril kullanılarak spurun tabanının alınması sırasında hem venöz pleksus yaralanması hem de drilin durayı kapması riski söz konusudur. Olgumuzda ultrasonik kemik küret ile kemik spurun tabanını total olarak minimal kanama ile ve dural hasar olmadan çıkarabilmek mümkün olmuştur.

    Tüberkülüm sella menengiomlu hastamızda tümör ileri derecede kalsifiye olduğundan ilk operasyonda yeteri kadar çıkarılamamıştı. İkinci operasyonda ultrasonik kemik küret ile tümörü totale yakın çıkarmak mümkün olmuştur.

    Ultrasonik kemik küret ve yüksek hızlı dril kullanım endikasyonları olarak;orbita tavanının alınması, optik sinir dekompresyonu (4. olgumuzda optik kanalın çatısının alınması), kafa tabanı cerrahisinde anterior klineidektomi (dev internal karotir arter anevrizmalı olgumuzda), baziler arter anevrizma cerrahisinde posterior klinoidektomi (1. olgumuzda), akustik nörinomlu hastalarda internal akustik kanalın açılması (3. olgumuzda), transsfenoidal hipofiz cerrahisi, lomber spinal dar kanalda intervertebral foramenin genişletilmesi (5. olgumuzda), posterior longitudinal ligament ossifikasyonu, keyhole cerrahisi, foramen magnum tümörü ve Arnold Chiari malformasyonunda dekompresyon sayılabilir(2,3,5,6,10).

    Aynı şekilde ultrasonik kemik küret kullanımında da çeşitli komplikasyonlar görülebilir; ultrasonik kemik küret ile kemik alınması esnasında komşuluğundan dolayı dural yaralanma, spinal kord hasarı, epidural venöz pleksus hasarı ortaya çıkabilir. Dural yaralanma, kemik kenar, duranın içine gömülecek kadar duraya baskı yaptığı durumlarda ortaya çıkabilir(3). Yüksek hızlı dril ve ultrasonik kemik küretin avantaj ve dezavantajları Tablo 1' de gösterilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Yüksek hızlı dril ve ultrasonik kemik küretin avantaj ve dezavantajları.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • Conclusion
    Kemik rezeksiyon özelliği olan ultrasonik aspiratör kranial ve spinal cerrahide yüksek hızlı drile göre nörovasküler yapılara yakın çalışılan ortamlarda çok daha emniyetli, verimli kullanım sunmaktadır. Kısa manevra kabiliyeti ve yüksek enerji ile kullanıldığında duraya ve diğer nöral yapılara verebileceği hasar olsa da; ince kemik yapıların rezeksiyonunda hem ısınma hemde yaralama riski düşük olan, pamuk ve pedi takılma riski olmayan, kemik parçalarken aspire etmesinden dolayı kemik tozlarından doğacak enfeksiyonların engellenmesi, dura ve epidural pleksusun daha kolay korunması gibi önemli özellikleri, ultrasonik kemik küret cihazını pratikte daha yaygın kullanıma sokmuştur. Ultrasonik kemik küret kullandığımız 7 olguda da hem ameliyat süresi kısalmış ve hiçbir komplikasyon olmamıştır. Drile bağlı oluşabilecek komplikasyon riskini azalttığı göz önüne alınırsa ultrasonik kemik küretin nöroşirürji pratiğinde daha yaygın kullanılacağı inancındayız.

    Gönderilme Tarihi: 18 Ocak 2008
    Revizyon Tarihi: 21 Kasım 2008
    Kabul Tarihi: 09 Aralık 2008

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • References

    1) Chang HS, Joko M, Song JS, Ito K, Inoue T, Nakagawa H: Ultrasonic bone curettage for optic canal unroofing and anterior clinoidectomy. J Neurosurg 104: 621-624, 2006.

    2) Hadeishi H, Suzuki A, Yasui N, Satou Y: Anterior clineidectomy and opening of the internal auditory canal using an ultrasonic bone curette. Neurosurgery 52: 867-871, 2003.

    3) Kim K, Isu T, Matsumoto R, Isobe M, Kogure K: Surgical pitfalls of an ultrasonic bone curette (SONOPET) in spinal surgery. Neurosurgery 59(ONS Suppl 4): ONS 390-ONS 393, 2006.

    4) Michael LL, Gordon J: Integration of a variable action suction adapter into ultrasonic aspirators. Neurosurgery 45(4), p 893, October 1999.

    5) Nakagawa H, Kim SD, Mizuno J, Ohara Y, Ito K: Technical advantages of ultrasonic bone curette in spinal surgery. J Neurosurg: Spine 2: 431-435, 2005.

    6) Nakagawa H, Uchikado H, Kim SD, Inouye T, Mizuno J: Ultrasonic bone curettes in spinal surgery. International Congress Series 1259: 445-449, 2004.

    7) Nakase H, Matsuda R, Shin Y, Park YS, Sakaki T: The use of Ultrasonic bone curettes in spinal surgery. Acta Neurochir (Wien) 000: 1-6, 2005.

    8) Schaller BJ, Gruber R, Metren HA, Kruschat T, Schliephake H, Buchfelder M,Y Ludwig HC: Piezoelectric bone surgery: A revolutionary technique for minimally invasve surgery in cranial base and spinal surgery? Technical note. Neurosurgery 57(ONS Suppl 3): ONS-410-ONS-411, 2005.

    9) Suetsuna F, Harata S, Yoshimura N: Influence of the ultrasonic surgical aspirator on the dura and spinal cord. An electrohistologic study. Spine 16(5), 503-508, 1991.

    10) Yamasaki T, Moritake K, Nagai H, Uemura T, Shingu T, Matsumoto Y: A new, miniature ultrasonic surgical aspirator with a handpiece designed for transsphenoidal surgery. J Neurosurg 99: 177-179, 2003.

    11) Yonekawa Y, Ogata N, Imhof HG, Olivecrona M, Strommer K, Kwak TE, Roth, Groscurth P: Selective extradural anterior clinoidectomy for supra and parasellar processes. J Neurosurg 87:636-642, 1997.

    12) Yutaka S, Takanori F, Shunsuke T, Toshiya S: Development of a handpiece and probes for a microsurgical ultrasonic aspirator: Instrumentation and application. Neurosurgery 45(5), p 1192, November 1999.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • [ Return to top ] [ Abstract ] [ Turkish ] [ Similar Articles ] [ Mail to Author ] [ Mail to Editor ]
    [ Main Page | Editorial | About | Table of Contents | Archive | Search | Instructions to Authors | E-Mail ]
      This electronic journal sponsored by